Shock: Clasificacion, Diagnostico y Manejo Inicial

Definicion y clasificacion del shock

El shock es un estado de hipoperfusion tisular que resulta en un aporte insuficiente de oxigeno para satisfacer las demandas metabolicas celulares. Si no se corrige, progresa a disfuncion multiorganica y muerte. Para el EUNACOM es fundamental clasificar rapidamente el tipo de shock, ya que el manejo inicial difiere significativamente.

Clasificacion fisiopatologica

Evaluacion ABCDE en el paciente en shock

• A (Via aerea): Asegurar permeabilidad, considerar intubacion si GCS menor a 8
• B (Ventilacion): Oxigeno de alto flujo, evaluar neumotorax
• C (Circulacion): Dos accesos venosos gruesos (14-16G), reposicion de volumen, vasopresores si necesario
• D (Deficit neurologico): Glasgow, pupilas, glucemia capilar
• E (Exposicion): Examen completo, prevenir hipotermia

Shock hipovolemico

Es el tipo mas frecuente en urgencia. Se divide en hemorragico y no hemorragico. La clasificacion de hemorragia del ATLS es esencial para el EUNACOM:

Manejo inicial (primeros 60 minutos)

1. Dos accesos venosos perifericos 14-16G
2. Cristaloides isotonicos: bolo inicial de 1-2 litros (Ringer lactato o SF 0.9%)
3. Evaluar respuesta: PA, FC, diuresis, lactato
4. Si hemorragia clase III-IV: protocolo de transfusion masiva (GR:PFC:plaquetas 1:1:1)
5. Control del sangrado: compresion directa, torniquete, cirugia o intervencion urgente
6. Evitar hipotermia, acidosis y coagulopatia (triada letal del trauma)

Shock cardiogenico

Se presenta por falla de la funcion de bomba del corazon, mas frecuentemente por IAM extenso (mayor al 40% del miocardio del VI). La mortalidad sigue siendo elevada (40-50%).

Manejo inicial

1. Monitorizar, oxigeno, acceso venoso
2. Norepinefrina como vasopresor de primera linea (PAM mayor a 65 mmHg)
3. Dobutamina si se necesita soporte inotropico adicional
4. Evitar sobrecarga de volumen (diferencia clave con shock hipovolemico)
5. ECG de 12 derivaciones y troponinas
6. Ecocardiograma de urgencia
7. Si IAM: coronariografia de urgencia y angioplastia

Shock distributivo (septico)

El shock septico es la forma mas grave de sepsis: hipotension persistente que requiere vasopresores para mantener PAM mayor a 65 mmHg y lactato mayor a 2 mmol/L a pesar de reanimacion con volumen adecuada.

Bundles de la Surviving Sepsis Campaign (primera hora)

1. Medir lactato (y remedir si mayor a 2 mmol/L)
2. Hemocultivos antes de antibioticos
3. Antibioticos de amplio espectro dentro de la primera hora
4. Cristaloides 30 mL/kg si hipotension o lactato mayor a 4 mmol/L
5. Vasopresores (norepinefrina) si hipotension persiste durante o despues del volumen

Shock obstructivo

Causado por obstruccion mecanica al llenado o vaciamiento cardiaco. Las tres causas principales son:

• Neumotorax a tension: Desviacion traqueal, ausencia de murmullo vesicular, ingurgitacion yugular. Tratamiento: descompresion con aguja en 2do espacio intercostal, linea medioclavicular, seguido de tubo pleural.
• Taponamiento cardiaco: Triada de Beck (hipotension + ruidos cardiacos apagados + ingurgitacion yugular). Diagnostico: ecocardiograma. Tratamiento: pericardiocentesis.
• TEP masivo: Hipotension, disnea subita, ingurgitacion yugular, signos de sobrecarga de VD. Tratamiento: trombolisis sistemica (alteplasa) o trombectomia. Ver urgencias cardiovasculares.

Perlas EUNACOM en Shock

• El lactato es el mejor marcador de hipoperfusion tisular; solicitar siempre
• La piel fria y sudorosa sugiere shock hipovolemico o cardiogenico (vasoconstriccion simpatica)
• La piel caliente sugiere shock distributivo (vasodilatacion)
• Norepinefrina es primera linea en shock septico Y cardiogenico
• El shock neurogenico es la excepcion: bradicardia + hipotension + piel caliente
• No retrasar vasopresores esperando completar volumen en pacientes con hipotension severa

El manejo del trauma como causa de shock se aborda en detalle en la seccion de trauma y ATLS. Para el manejo farmacologico detallado, consulta la seccion de antidotos y farmacos de urgencia.