Urgencias Respiratorias: Crisis Asmatica, Neumotorax y SDRA
Este contenido es educativo y de preparacion para el EUNACOM. No reemplaza el criterio clinico ni la formacion medica profesional. Los algoritmos y protocolos presentados son orientativos de estudio.
Crisis asmatica severa
La crisis asmatica es una exacerbacion aguda del asma que no responde al tratamiento habitual. Para el EUNACOM es fundamental clasificar la severidad y conocer el manejo escalonado.
Clasificacion de severidad
| Parametro | Leve | Moderada | Severa | Amenaza vital |
|---|---|---|---|---|
| Habla | Frases completas | Frases cortas | Palabras | No habla |
| FR | Aumentada | Aumentada | Mayor a 30 | Bradipnea |
| FC | Menor a 100 | 100-120 | Mayor a 120 | Bradicardia |
| SatO2 | Mayor a 95% | 90-95% | Menor a 90% | Menor a 90% |
| PEF | Mayor a 75% | 50-75% | Menor a 50% | No evaluable |
| Conciencia | Normal | Normal | Agitacion | Somnolencia |
Manejo escalonado
- Oxigeno: Para SatO2 93-95% (adultos)
- Broncodilatadores: Salbutamol nebulizado (2.5-5 mg cada 20 min por 3 dosis)
- Ipratropio: Agregar en crisis moderada-severa (0.5 mg nebulizado)
- Corticoides sistemicos: Hidrocortisona 200 mg IV o metilprednisolona 40-60 mg IV
- Sulfato de magnesio: 2 g IV en 20 min en crisis severa refractaria
- Intubacion: Solo si hay paro, alteracion de conciencia o falla respiratoria inminente
Neumotorax
El neumotorax es la presencia de aire en el espacio pleural. Puede ser espontaneo (primario o secundario), traumatico o iatrogenico.
Neumotorax a tension (emergencia)
- Diagnostico CLINICO (no esperar Rx): ausencia de MV, hipersonoridad, ingurgitacion yugular, desviacion traqueal contralateral, hipotension
- Tratamiento inmediato: Descompresion con aguja 14G en 2do EIC, linea medioclavicular
- Seguido de tubo pleural (28-32F) en 5to EIC, linea axilar anterior
Neumotorax espontaneo primario
- Paciente tipico: hombre joven, alto, delgado, fumador
- Pequeno (menor a 2 cm del apice): observacion + oxigeno suplementario
- Grande (mayor a 2 cm) o sintomatico: aspiracion simple o tubo pleural
Sindrome de Distres Respiratorio Agudo (SDRA)
El SDRA se define por los criterios de Berlin: inicio agudo (dentro de 1 semana), opacidades bilaterales no explicadas por derrame/atelectasia, edema pulmonar no cardiogenico y PaO2/FiO2 con PEEP de al menos 5 cmH2O.
Clasificacion de Berlin
| Severidad | PaO2/FiO2 | Mortalidad |
|---|---|---|
| Leve | 200-300 | 27% |
| Moderado | 100-200 | 32% |
| Severo | Menor a 100 | 45% |
Pilares del tratamiento
- Ventilacion protectora: Vt 6 mL/kg peso ideal, Pmeseta menor a 30 cmH2O
- PEEP: Segun tablas ARDSNet, titulada a oxigenacion
- Prono: En SDRA severo (PaO2/FiO2 menor a 150) por 12-16 horas/dia
- Balance hidrico conservador: Evitar sobrecarga
- Tratar la causa: Neumonia, sepsis, aspiracion, pancreatitis
Perlas EUNACOM en urgencias respiratorias
- El silencio toracico en asma es signo de amenaza vital, no de mejoria
- Neumotorax a tension = diagnostico clinico, tratamiento inmediato (no pedir Rx)
- En SDRA: Vt bajo (6 mL/kg), presion meseta menor a 30 cmH2O
- Prono reduce mortalidad en SDRA severo
- El sulfato de magnesio es de rescate en crisis asmatica severa refractaria
El manejo del shock asociado a falla respiratoria y las intoxicaciones que causan depresion respiratoria se detallan en sus secciones. Para la practica con simulacros con ponderacion real del EUNACOM, complementa tu estudio con preguntas adaptativas.
Preguntas de practica
Paciente de 25 anos, asmatico conocido, consulta por disnea severa de 6 horas de evolucion. Uso salbutamol IDM repetidamente sin mejoria. Al examen: FR 32 rpm, FC 125 lpm, SatO2 88%, sibilancias espiratorias difusas, uso de musculatura accesoria, habla en palabras entrecortadas.
Cual es la clasificacion de severidad de esta crisis asmatica y el manejo inicial mas importante?
Hombre de 22 anos, alto y delgado, consulta por dolor toracico derecho subito y disnea. Al examen: ausencia de murmullo vesicular en hemitorax derecho, hipersonoridad a la percusion. PA 125/80 mmHg, FC 95 lpm, SatO2 94%.
Cual es el diagnostico y el manejo mas apropiado?
Paciente de 60 anos, hospitalizado por neumonia grave, desarrolla insuficiencia respiratoria progresiva. PaO2/FiO2 de 180 mmHg, infiltrados bilaterales en Rx de torax, sin evidencia de insuficiencia cardiaca. Requiere ventilacion mecanica invasiva.
Cual es la estrategia ventilatoria mas recomendada en este contexto?