Accidente Cerebrovascular (ACV)

El ACV es una emergencia tiempo-dependiente. El concepto "tiempo es cerebro" resume la urgencia de un diagnostico y tratamiento rapido. Para el EUNACOM es esencial diferenciar ACV isquemico de hemorragico y conocer las indicaciones de trombolisis.

Evaluacion ABCDE y diagnostico rapido

Estabilizacion hemodinamica y via aerea (GCS menor a 8: intubar)
Glucemia capilar (descartar hipoglicemia como simulador)
TAC de craneo sin contraste URGENTE (menos de 25 minutos desde llegada)
Objetivo: descartar hemorragia para definir elegibilidad a trombolisis
Escala NIHSS para cuantificar deficit neurologico

ACV isquemico: ventana terapeutica

Tiempo	Intervencion	Requisitos
0-4.5 horas	Trombolisis IV (alteplasa 0.9 mg/kg)	TAC sin hemorragia, sin contraindicaciones, PA menor a 185/110
0-6 horas (hasta 24h seleccionados)	Trombectomia mecanica	Oclusion de gran vaso (ACI, ACM M1), NIHSS mayor a 6, core isquemico pequeno

Contraindicaciones de trombolisis IV

Hemorragia intracraneal en TAC
Cirugia mayor o trauma grave en ultimos 14 dias
ACV isquemico o TEC grave en ultimos 3 meses
Hemorragia gastrointestinal en ultimos 21 dias
Plaquetas menor a 100.000
INR mayor a 1.7 o uso de anticoagulantes
PA persistente mayor a 185/110 a pesar de tratamiento

ACV hemorragico

TAC muestra hiperdensidad (sangre aguda)
Control estricto de PA: PAS menor a 140 mmHg (labetalol o nicardipino IV)
Revertir anticoagulacion si corresponde
Evaluar indicacion neuroquirurgica (hematoma cerebeloso mayor a 3 cm, hidrocefalia, deterioro neurologico)
NO dar trombolisis ni anticoagulantes

Estatus epileptico

Se define como actividad convulsiva continua de mas de 5 minutos o dos o mas crisis sin recuperacion de conciencia entre ellas. Es una emergencia neurologica con mortalidad del 20% si no se trata rapidamente.

Manejo escalonado (primeros 60 minutos)

Fase	Tiempo	Tratamiento
1ra linea	0-5 min	Diazepam 10 mg IV (o lorazepam 4 mg IV o midazolam 10 mg IM)
2da linea	5-20 min	Fenitoina 20 mg/kg IV (max 50 mg/min) o levetiracetam 60 mg/kg IV o valproato 40 mg/kg IV
3ra linea (refractario)	Mayor a 20 min	Intubacion + midazolam, propofol o tiopental en infusion continua

Mientras se maneja el estatus

ABCDE: via aerea, oxigeno, acceso IV
Glucemia capilar (tratar hipoglicemia con dextrosa)
Tiamina 100 mg IV si sospecha de alcoholismo
Laboratorio: glucosa, electrolitos, calcio, magnesio, niveles de anticonvulsivantes, toxicologia

Evaluacion del coma

El coma se define como la ausencia de apertura ocular, verbalizacion y respuesta motora a estimulos. La evaluacion sistematica permite localizar la lesion y orientar el manejo.

Escala de Glasgow (GCS)

Respuesta	Puntuacion
Ocular: Espontanea / Al hablar / Al dolor / Ninguna	4 / 3 / 2 / 1
Verbal: Orientada / Confusa / Inapropiada / Incomprensible / Ninguna	5 / 4 / 3 / 2 / 1
Motora: Obedece / Localiza / Retira / Flexion anormal / Extension / Ninguna	6 / 5 / 4 / 3 / 2 / 1

Patrones pupilares en coma

Midriasis unilateral fija: Herniacion uncal (compresion III par)
Midriasis bilateral fija: Herniacion central avanzada o muerte cerebral
Miosis bilateral: Lesion pontina o intoxicacion por opiaceos
Miosis unilateral (Horner): Lesion simpatica ipsilateral

Perlas EUNACOM en urgencias neurologicas

TAC de craneo sin contraste es el primer estudio ante sospecha de ACV (descartar hemorragia)
Trombolisis IV: ventana de 4.5 horas, PA menor a 185/110
Estatus epileptico: BZD primero, fenitoina segundo
Anisocoria en TEC: pensar herniacion uncal hasta demostrar lo contrario
Hipoglicemia puede simular ACV: siempre medir glicemia
ACV hemorragico: bajar PAS a menor a 140 mmHg rapidamente

Las intoxicaciones como causa de coma y el coma de origen metabolico se abordan en sus secciones. La evaluacion neurologica del paciente traumatizado sigue los principios del ATLS.

Urgencias Neurologicas: ACV, Estatus Epileptico y Coma